Zbrinjavanje šećerne bolesti tipa 1 u akutnoj bolesti

Zbrinjavanje šećerne bolesti tipa 1 u akutnoj bolesti

Zbrinjavanje šećerne bolesti tipa 1 u akutnoj bolesti

Šećerna bolest tipa 1 nastaje zbog udruženoga djelovanja genetičkih, imunoloških i vanjskih čimbenika koji dovode do razaranja beta-stanica Langerhansovih otočića gušterače, a time i do prestanka lučenja inzulina. Kada gušterača ne može proizvesti vlastiti inzulin, potrebno ga je nadoknaditi izvana u obliku više dnevnih injekcija kratkodjelujućeg inzulina za obroke i dugodjelujućeg inzulina koji pokriva bazalnu potrebu organizma ili kontinuiranom isporukom inzulina putem inzulinske pumpe. Doze kratkodjelujućeg inzulina je uvijek potrebno prilagoditi obrocima i dnevnim aktivnostima.

U slučaju akutne bolesti dolazi do pogoršanja inzulinske osjetljivosti i porasta kontraregulatornih hormona, što dovodi do porasta potrebe organizma za inzulinom. U takvim situacijama je potrebno primjenjivati više inzulina i češće mjeriti šećer. Češće i veće doze brzodjelujućeg inzulina su potrebne i ako bolesnik povraća ili vrlo slabo jede, što najčešće bolesnicima predstavlja problem radi straha od hipoglikemija. U slučaju povraćanja i proljeva usporava se pražnjenje želuca, povećava brzina protoka hrane kroz crijeva što dovodi do slabe apsorpcije hrane, a time i do mogućnosti nastanka hipoglikemije. Tada se savjetuje uzimanje slatkih napitaka kako bi se prevenirale hipoglikemije, česte kontrole glikemije i primjena doza inzulina nakon obroka ukoliko ne dođe do povraćanja.

Ukoliko se u akutnoj bolesti ne nadoknadi veća potreba za inzulinom postoji opasnost da zbog nedostatka inzulina i nemogućnosti korištenja glukoze, organizam počne koristiti masti kao izvor energije, što rezultira proizvodnom ketonskih tijela, a koja dovode do zakiseljenja organizma i nastanka ketoacidoze. Stoga je od izuzetne važnosti u akutnoj bolesti da bolesnici sa šećernom bolesti tipa 1 imaju mogućnost mjerenja ketona. Ketone je moguće mjeriti u uzorku urinu ili u novije vrijeme pomoću nekih glukometara koji uz glukozu, mogu u krvi uz posebne trakice određivati i ketone.  Ketoni u krvi se puno brže mijenjanju u odnosu na ketone u urinu i točnije odražavaju težinu ketoze. Ukoliko se određuju u urinu značajan je nalaz 2 i više + ketona, dok je u krvi značajno kada su ketoni > 0.6 mmol/L.

U akutnoj bolesti je za svakog bolesnika sa šećernom bolesti tip 1 važno pridržavanje takozvanih pravila za dane bolesti (engl. “Sick day rules”) :

S (sugar) : provjeravati glikemiju svakih 2 do 3 sata ili češće i korigirati hiperglikemiju

I (insulin) : uvijek nastaviti primjenjivati inzulin unatoč bolesti kako bi se izbjegla dijabetička ketoacidoza, vjerojatno će biti potrebne veće doze inzulina, nego uobičajeno

C (carbs) : osigurati unos ugljikohidrata i piti dosta tekućine (od 30 do 100 ml/sat). Ako je glikemija visoka piti tekućinu bez ugljikohidrata, a ako je glikemija niska piti tekućinu s ugljikohidratima

K (ketones) : provjeravati ketone u krvi ili urinu svaka 4 sata. Uzeti brzodjelujući inzulin ukoliko su ketoni prisutni. Piti puno vode kako bi se ketoni izlučili iz organizma.

O razini ketona u krvi ovise doze inzulina koje su potrebne za zbrinjavanje ketonemije:

Ukoliko su ketoni <1.5 mmol/L potrebno je uzimati najmanje 100 ml tekućine tijekom sat vremena, provjeravati ketone svakih 4-6 sati, primjenjivati uobičajene korekcijske doze brzodjelujućeg inzulina i uobičajene doze za obroke, a ukoliko bolest traje više dana, razmotriti povećanje doze dugodjelujućeg inzulina za 1-2 jedinice dok traje bolest.

Ukoliko su ketoni  u krvi od  1.5 do 3 mmol/L tada je potrebno primijeniti  ODMAH  10% od ukupne dnevne doze inzulina  i ponavljati primjenu svaka 2 sata ( ukupnu dozu izračunati na osnovu ranijeg dana tako da se zbroji ukupna doza dugodjelujućeg i kratkodjelujućeg inzulina koja je korištena tijekom 24 sata). Uz navedeno, za obroke je potrebno primjenjivati uobičajenu dozu brzodjelujućeg inzulina ukoliko bolesnik jede i uobičajenu dozu dugodjelujućeg inzulina.

Ukoliko su ketoni iznad 3 mmol/L tada je potrebno primijeniti ODMAH 20% ukupne dnevne doze inzulina i ponavljati primjenu svaka 2 sata uz primjenu uobičajenih doza za obroke ukoliko bolesnik jede i uobičajene doze dugodjelujućeg inzulina.  Ukoliko nema poboljšanja javiti se u najbližu bolnicu jer je u ovoj situaciji moguć brzi razvoj ketoacidoze.

Ukoliko u bolesnika sa šećernom bolesti primijetite neke od simptoma dijabetičke ketoacidoze potrebno se bez čekanja javiti u najbližu bolnicu. Simptomi ketoacidoze su:  mučnina, povraćanje i/ili bolovi u trbuhu, brzo disanje ili nedostatak zraka, slabost i poremećaj stanja svijesti, povećana žeđ i suha usta, smanjeno mokrenje i „voćni“ zadah.

Zbrinjavanje akutne bolesti u bolesnika liječenih inzulinskom pumpom

U današnje doba se sve više bolesnika sa šećernom bolesti tip 1 liječi inzulinskom pumpom. U zbrinjavanju akutne bolesti u bolesnika liječenih inzulinskom pumpom vrijede ista pravila kao i za bolesnike koji se liječe višekratnim dnevnim injekcijama inzulina, međutim moguća su dva načina zbrinjavanja hiperglikemije u akutnoj bolesti. Bolesnici se mogu koristiti promjenom brzine isporuke bazalnog inzulina putem opcije „temporary basal rate“ ili je moguće prilagođavati doze bolusa i primjenjivati veće korektivne doze bolusa.

Ukoliko je kod bolesnika koji se liječi inzulinskom pumpom izmjerena glikemija >13.3 mmol/L potrebno je izmjeriti ketone, a ako su ketoni prisutni, najprije je potrebno provjeriti postoji li problem s isporukom inzulina kao što je okluzija seta. Ukoliko sumnjamo je okluziju seta potrebno je primijeniti korekcijsku dozu inzulina na inzulinsku pumpu. Ako uz primijenjenu korekcijsku dozu inzulina ne dolazi do smanjenja razine glikemije, potrebno je zamijeniti infuzijski set i dati korekcijsku dozu brzodjelujućeg inzulina putem injekcije. Bolesnici koji se liječe inzulinskom pumpom moraju znati da u slučaju da dođe do okluzije seta nakon 3-4 sata može doći do nastupa ketoacidoze jer koriste samo brzodjelujući inzulin koji djeluje 3 do 4 sata.

Ako bolesnik ima neku akutnu bolest, a ketoni u krvi ili urinu su pozitivni, a infuzijski set funkcionira, potrebno je kontrolirati glikemiju svaka dva sata i primjenjivati veće korekcijske doze inzulina. Ako bolesnik ne može jesti, svejedno je potrebno ostaviti isti bazalni inzulin i često kontrolirati glikemiju te primjenjivati korekcijske doze inzulina.

U slučaju akutne infektivne bolesti i hiperglikemije (ako bolesnik ne povraća i nema proljev), kada smo se uvjerili da infuzijski set funkcionira, umjesto čestih korekcijskih doza inzulina moguće je putem funkcije „temporary basal rate“ povisiti bazalni inzulin tijekom nekoliko sati od 20 do 100% i time normalizirati hiperglikemiju. U funkciji „temporary basal rate“ se može odrediti vrijeme trajanja povećane razine bazala i postotak povećanja. Potrebno je mjeriti glikemiju svaka 2 sata i tada se ovisno o glikemiji može prilagoditi i privremena doza bazalnog inzulina.

U slučaju povraćanja i proljeva savjetuje se uzimanje slatkih napitaka kako bi se prevenirale hipoglikemije. Svakako je potrebno često kontrolirati glikemiju i primjenjivati korekcijske doze inzulina u slučaju hiperglikemije, a doze za obroke primijeniti nakon obroka ukoliko nije došlo do povraćanja. Ako je šećer iznad 5.5 mmol/L može se ostaviti ista doza bazalnog inzulina, a ako je šećer niži od 5.5 mmol/L potrebno je smanjiti bazalni inzulina za 10 do 20% iduća 2 do 4 sata i svakako kontrolirati glikemiju svaka 2 sata i dati korekcijske doze inzulina ako je šećer visok.

Dr.sc. Ivana Kraljević, dr. med.

Zavod za endokrinologiju i dijabetes

KBC Zagreb

email: ivana.kraljevic@gmail.com

Preuzeto iz časopisa ZADI br.1/2019.

WP-Backgrounds by InoPlugs Web Design and Juwelier Schönmann