Pišu Dejan Kolar, mag. cin. i Tihana Šadek, mag. nutr.

Redovito provođenje tjelesne aktivnosti jedan je od ključnih faktora u postizanju stabilne glikemijske kontrole, ali i u održavanju cjelokupnog zdravlja kod osoba s dijabetesom. Bilo da se prakticira lagana ili umjerena tjelesna aktivnost u obliku kućanskih ili vrtnih poslova, šetnja, rekreativno ili pak profesionalno bavljenje sportom, svaka od ovih aktivnosti ima svoje pozitivne učinke i doprinos zdravlju.

Osnovne vrste tjelesne aktivnosti su:

• Aerobne aktivnosti – aktivnosti dužeg trajanja kod kojih se energija dobiva oksidacijskim energetskim procesima i od većeg su značaja za osobe s dijabetesom: hodanje, trčanje, bicikliranje, rolanje
• Anaerobne aktivnosti – dodatno se dijele na fosfagene (u trajanju do 20 sekundi), točnje na aktivnosti visokog i maksimalnog intenziteta, te na glikolitičke aktivnosti (u trajanju do 2 minute): dizanje utega, vježbe snage, sprint
• Mješovite aerobno-anaerobne aktivnosti – uključuju kombinaciju anaerobnih i aerobnih aktivnosti: nogomet, rukomet, košarka
• Ostale vrste aktivnosti – uključuju vježbe ravnoteže i fleksibilnosti

Preporuke za količinu tjelesne aktivnosti

Tjelesna aktivnost kod osoba s dijabetesom tipa 2

Redoviti aerobni trening povezuje se sa smanjenjem razine triglicerida, HbA1c i krvnog tlaka te poboljšanjem inzulinske osjetljivosti i kardiovaskularnog zdravlja, dok su koristi od anaerobnih aktivnosti veća snaga, povećanje nemasne tjelesne mase te smanjenje masne mase tijela. Još neke koristi tjelesne aktivnosti su bolja kvaliteta sna, poboljšane kognitivne funkcije, smanjenje hormona stresa, bolje raspoloženje i izgled te veće samopouzdanje.

Tijekom aktivnosti valja imati na brizi kontrolu razine GUK. Većina dijabetičkih lijekova kod DMT2 neće uzrokovati hipoglikemiju, no oprez je potreban s inzulinskom terapijom i nekim lijekovima koji potiču lučenje inzulina. Oni mogu uzrokovati hipoglikemiju tijekom i nakon aktivnosti. Važno je pratiti utjecaj aktivnosti na razinu glukoze te prema tome, uz konzultacije s dijabetologom, prilagoditi doze inzulina. Ako se vježba kroz 2 sata nakon obroka, moguće da će biti potrebno smanjiti doze kratkodjelujućeg inzulina prije obroka. Ako se vježba prije obroka također je potrebno smanjiti dozu inzulina primjenjenog prije sljedećeg obroka.

Ako je osoba na inzulinu ili spomenutim lijekovima, a razina GUK prije aktivnosti je ispod 5 mmol/L, dobro je uzeti brzo probavljive UH u količini 15-30 g. Ako je razina GUK prije aktivnosti visoka (> 14 mmol/L), postoji rizik od dodatnog povećanja tijekom aktivnosti zbog nedostatka cirkulirajućeg inzulina. Tada treba izbjegavati aktivnosti visokog intenziteta i prakticirati laganu aktivnost umjerenog intenziteta.

Ukoliko su prisutne komplikacije kao što je oštećenje živaca, koristiti prikladnu i ugodnu obuću. Kod uznapredovale retinopatije valja izbjegavati aktivnosti koje naglo povećavaju tlak kao što je dizanje utega te sve oblike energičnih aktivnosti. Kod bubrežne bolesti većina je aktivnosti sigurna, no valja izbjegavati aktivnosti visokog intenziteta kod uznapredovale nefropatije i kod bolesnika na dijalizi.

Tjelesna aktivnost kod osoba s dijabetesom tipa 1

Pojava hipoglikemije

Kod osoba s DMT1 koncentracija inzulina određena je prije aktivnosti i ne može se smanjiti kao odgovor na aktivnost, kao što je to slučaj kod zdravih pojedinaca. Također je smanjena i sekrecija kontraregulatornih hormona glukagona, adrenalina i noradrenalina te je povećana osjetljivost na inzulin. Ovi faktori pridonose nekontroliranom smanjenju razine glukoze u krvi što može rezultirati hipoglikemijom. Povećana inzulinska osjetljivost prisutna je i do 24h nakon aktivnosti što pridonosi pojavi kasnih hipoglikemija.

Hipoglikemija tijekom aktivnosti javlja se tijekom dugotrajne aerobne aktivnosti i započinje 30-45 min nakon početka aktivnosti te u kasnijim fazama.

Razlozi mogu biti: ubrzana apsorpcija inzulina zbog pogrešnog mjesta primjene, prevelika količina cirkulirajućeg inzulina i smanjen odgovor kontraregulatornih hormona (glukagona i adrenalina). Problem je što sportaši ne mogu zamijetiti uobičajene simptome hipoglikemije kao što su glad, znojenje, slabost pa će neobično ponašanje češće uočiti ostale prisutne osobe.

Najbolji način prevencije je uzimanje dodatnih ugljikohidrata ili smanjenje doze kratkodjelujućeg inzulina prije aktivnosti, kao dvije osnovne strategije. Liječenje hipoglikemije tijekom aktivnosti sastoji se, od uzimanje 15-20 g ugljikohidrata visokog GI, kao što je tableta glukoze ili sportski napitak. Ako nakon 15 min nije došlo do poboljšanja, postupak je potrebno ponoviti. Nakon povrata normalne razine glukoze, sportaš nastavlja s aktivnošću. Ako postoji sumnja da bi se hipoglikemija mogla ponoviti, osoba mora uzeti ugljikohidrate niskog glikemijskog indeksa prije nastavka aktivnosti koji će se polagano oslobađati i kontinuirano osiguravati izvor glukoze.

Kasna hipoglikemija javlja se 6-12h nakon vježbanja, a može se dogoditi i do 24h nakon aktivnosti. Javlja se kao posljedica prelaska velike količine glukoze iz krvi u mišiće i jetru zbog obnavljanja zaliha glikogena te zbog povećane osjetljivosti tkiva na inzulin, što je uzrokovano aktivnošću. Često se događaju i noćne hipoglikemije kojih je osoba rijetko svjesna, a znakovi se teško prepoznaju zbog smanjenog lučenja adrenalina i glukagona. Stoga je bitno i preko noći kontrolirati razinu glukoze kako bi se hipoglikemija na vrijeme primjetila.

Pojava hiperglikemije

Najčešće se javlja kod anaerobnih aktivnosti kao što je vježbanje s utezima, sprint itd. Uzrokovana je lučenjem kontraregulatornih hormona, kratkotrajna je i prolazi za 30-60 min. Sportaši se često zbog straha od hipoglikemije svjesno dovode u stanje hiperglikemije prije izvedbe odnosno prije dugotrajne aerobne aktivnosti, primjenjujući manje doze inzulina. U tom slučaju premala je količina cikulirajućeg inzulina, zbog čega je smanjen ulazak glukoze u stanice te je povećno otpuštanje glukoze iz jetre. Takvo stanje je nepovoljno jer hiperglikemija i ketoza (ako je pristuna) uzrokuju dehidraciju i smanjuju pH krvi što negativno utječe na izvedbu. Hiperglikemija posljedično vodi i do povećane subjektivne percepcije napora. Također, ako su hiperglikemije česte, može se povećati sklonost sportaša infekcijama. Hiperglikemiju dodatno mogu uzrokovati vrući i vlažni uvjeti te uzbuđenje i stres prije i tijekom natjecanja. Ukoliko se javi hiperglikemija, važno je piti više tekućine i ostati hidriran.

Kako postići optimalnu glikemiju?

Čvrste smjernice o regulaciji glikemije ne postoje. Preporuke se temelje na individualnom pristupu s obzirom na vrstu, intenzitet i trajanje aktivnosti. Kod kreiranja plana za kontrolu glikemije potrebno je u početku voditi dnevnik treninga i prehrane te pratiti razinu glukoze u krvi kako bi se našla optimalna strategija. Istraživanja su pokazala da se najbolja izvedba postiže kod raspona glikemije 5-8 mmol/L. Važno je više puta tijekom aktivnosti provjeriti razinu glikemije kako bi se otkrio trend kretanja glukoze.

Općenite preporuke bi bile:

• Aktivnost provoditi 1 h nakon primjene inzulina
• Izbjegavati primjenu inzulina iznad mišića koji će biti aktivni tijekom aktivnosti jer je kod aktivnih mišića veća apsorpcija. Ne preporučuje se ni rotiranje regija zbog različite apsorpcije već rotiranje unutar iste regije (abdominalno potkožno tkivo).
• U slučaju razine glukoze > 14 mmol/L i ketonurije ili razine > 17 mmol/L bez ketonurije aktivnost treba odgoditi do normalizacije glikemije

Smanjenje doze inzulina temelji se na individualnom pristupu no okvirne smjernice su sljedeće:

* VO_2max – maksimalni aerobni kapacitet tj. maksimalna količina kisika koja se može iskoristiti tijekom aktivnosti

Količina UH potrebna za održavanje uravnotežene glikemije tijekom aktivnosti ovisi i o vremenu koje je prošlo od posljednje doze kratkodjelujućeg inzulina. Povećanjem vremena proteklog od posljednje doze inzulina, smanjuju se potrebe organizma za UH. Kratkodjelujući inzulin počinje djelovati za 15-ak minuta, maksimum postiže za 1-1,5 h nakon primjene, a djelovanje traje 3-4 h. Tijekom aktivnosti umjerenog intenziteta u vremenu maksimalnog djelovanja inzulina, osobi će trebati 1 g/kg/h UH. Povećanjem intenziteta potrebe sežu i do 2 g/kg/h UH. Prije aktivnosti najbolje je uzimati UH niskog GI, a tijekom aktivnosti UH visokog GI raspoređene u 20-minutne intervale. Količinu dodatnih UH tijekom aktivnosti valja svakako prilagoditi individualnim potrebama. Ako je trajanje aktivnosti nemoguće točno predvidjeti, najbolje je da osoba uz sebe ima dovoljnu količinu UH visokog GI.

Preporuke koje je dodatno bitno uzeti u obzir:

• Ako je razina glukoze < 5,5 mmol/L – treba uzeti dodatnih 15-20 g UH prije aktivnosti, a dobro bi bilo i odgoditi aktivnost do postizanja vrijednosti od 5 mmol/L
• Ako je razina glukoze 5-8 mmol/L – unijeti 10 g UH prije aktivnosti
• Ako je razina glukoze > 10 mmol/L – treba odgoditi i smanjiti uzimanje UH tijekom aktivnosti

Kod anaerobnih aktivnosti hiperglikemija se javlja tijekom i nakon aktivnosti. Uzimanje dodatnih UH tijekom aktivnosti pogoršava stvar. No zbog opasnosti od odgođene hipoglikemije preporučuje se unos dovoljne količine ugljikohidrata i primjerene doze inzulina nakon aktivnosti. Da bi se izbjegla kasna hipoglikemija, može se smanjiti bazalni inzulin nakon aktivnosti, a važno je unositi i dovoljnu količinu UH neposredno nakon aktivnosti.

Sve navedene činjenice i smjenice dobro je uzeti u obzir kako bi se tjelesna aktivnost isplanirala i provela sa što stabilnijom razinom glikemije, uz što bolju izvedbu, a isto tako i kako bi se prevenirale neželjene posljedice poput hipo i hiperglikemije.

Pogledajte održano predavanje na temu dijabetesa, sporta i prehrane

Za kraj, podsjetnik

Pozivamo sve osobe s dijabetesom, djecu i roditelje, da ispune sljedeći upitnik u sklopu projekta Sports&Diabetes. Riječ je o upitniku napravljenom ne samo za aktivne sportaše, već i za nesportaše, znači sve osobe s dijabetesom tipa 1 od 6 do 25 godina starosti, te njihove roditelje, a moguće je da upitnik ispune i sportski treneri te profesori tjelesnog odgoja u školama. Više o projektu i kako sudjelovati, pročitajte ovdje.

Literatura:

• Šatalić Z., Sorić M., Mišigoj-Duraković M. (2016) Sportska prehrana, 1. izd., Znanje, Zagreb.
• ADA (2019) 5. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. Diabetes Care 42(1): S46–S60.
• Colberg S.R., Sigal R.J., Yardley J.E., Riddell M.C., Dunstan D.W., Dempsey P.C., Horton E.S., Castorino K., Tate D.F. (2016) Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 39(11): 2065-2079.
• Yurkewicz M., Cordas M. Jr, Zellers A., Sweger M. (2016) Diabetes and sports: managing your athlete with type 1 diabetes. Am J Lifestyle Med. 11(1): 58-63.
• https://www.diabetes.org.uk/guide-to-diabetes/enjoy-food/eating-with-diabetes/out-and-about/sports-nutrition-and-type-2-diabetes
• https://www.diabetes.org.uk/guide-to-diabetes/enjoy-food/eating-with-diabetes/out-and-about/sports-nutrition-and-type-1-diabetes
• https://www.thelancet.com/article/S2213-8587(17)30014-1/fulltext